Комітет Медичного і Фармацевтичного Права та Біоетики - Право людини на медичну допомогу та свобода

Головна цитата

Пошук місця свободи при реалізації права людини на медичну допомогу за українським законодавством проведемо крізь призму судових рішень, насампе- ред Європейського суду з прав людини

Право людини на медичну допомогу та свобода

14:48 Нд 02.06.19 Автор : Сенюта І.Я. 172 Переглядів 0 Коментарів Версія для друку
Свобода як фундаментальне благо та правова цінність отримала науковий калейдоскоп досліджень. Пронизуючи свободою як судинами «організм» прав людини, спробуємо віднайти баланс «логіки розуму» і «логіки серця» при здійсненні можливості особи в одній з найбільш складних сфер життєдіяльності – медичному обслуговуванні.
Пошук місця свободи при реалізації права людини на медичну допомогу за українським законодавством проведемо крізь призму судових рішень, насамперед Європейського суду з прав людини (далі – ЄСПЛ), практика якого є джерелом права для України, відповідно до ст. 17 Закону України «Про виконання рішень та застосування практики Європейського суду з прав людини».
У рішенні ЄСПЛ у справі «Релігійна громада Свідки Єгови м. Москва та інші проти РФ» (Jehovah’s Witnesses of Moscow and others v. Russia) (2010) відзначено: свобода погодитись чи відмовитись від конкретного методу лікування або обрати альтернативний метод лікування має первинне значення для принципів самовизначення та особистої автономії. Дієздатний повнолітній пацієнт має
право ухвалити рішення, наприклад, про те, погодитись на операцію, лікування чи, дотримуючись цієї ж логіки, на переливання крові. Однак для збереження сенсу такої свободи необхідно, щоб у пацієнта було право ухвалювати рішення відповідно до своїх особистих поглядів і цінностей, якими б нераціональними, нерозумними та недалекоглядними вони видавалися іншим людям. Свобода вибору та самовизначення є фундаментальними складовими життя, і за відсутності будь-яких ознак необхідності забезпечення захисту третіх осіб, приміром, шляхом примусової вакцинації населення у період епідемії, держава повинна утримуватися від втручання у свободу вибору громадян у питаннях охорони здоров’я, оскільки таке втручання може лише зменшити, а не збільшити життєві цінності.
Ще одним цікавим у цьому контексті є рішення у справі «Арская проти України» (Arskaya v. Ukraine) (2013), в якому ЄСПЛ зазначив: свобода погоджуватись або відмовлятись від призначеного лікування є надзвичайно важливим принципом самовизначення та особистої незалежності. У сфері медичної допомоги відмова від певного лікування може неминуче призвести до летального результату, але нав’язування лікування без згоди психічно здорової дорослої людини є нехтуванням фізичною недоторканністю людини таким чином, що це може порушити права, закріплені в п. 1 ст. 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод (далі – Конвенція). У ст. 8 Конвенції гарантовано, зокрема право кожного на повагу до свого приватного і сімейного життя. У справі «Шторк проти Німеччини» (Storck v. Germany) (2005) зазначалося: навіть несуттєве фізичне втручання щодо людини вважається втручанням, яке порушує право на повагу приватного життя в межах ст. 8 Конвенції, у разі, якщо це втручання проходить без згоди самої людини (у даній справі установлено, що проти волі пацієнта йому в організм ввели певні ліки).
Отож, викристалізуємо національні нормативні особливості реалізації права на відмову від медичної допомоги як прояв свободи людини. Одним із ключових питань у з’ясуванні обґрунтованості (правомірності) відмови від медичного втручання пацієнта є питання його здатності ухвалювати рішення. У справі «Арская проти України» ЄСПЛ не було встановлено, чи С. був дієздатний (управомочнений) ухвалити усвідомлене рішення стосовно лікування, а відтак, чи лікарі були насправді зобов’язані відмовою С. та повинні були утримуватись від заходів, вжиття яких було необхідним для рятування його життя. Відзначимо, що лікарі
запросили до С. психіатра, отож, видається, що вони сумнівалися у розумовій здатності С. ухвалювати раціональні рішення. Психіатр дійшов висновку, що С. страждав на психічний розлад і не вказав, що С. був достатньо психічно здоровим, аби сформувати думку щодо свого лікування. Незважаючи на це, симптоми, які спостерігали медичні працівники, та висновки психіатра не завадили лікарям та особам, які проводили розслідування, прийняти відмову пацієнта від лікування як обґрунтовану. У справі «Арская проти України» ЄСПЛ відзначив, що ця справа свідчить про недостатність гарантій забезпечення інформованої згоди пацієнта на лікування у небезпечній для життя ситуації.
Відповідно до ч. 4 ст. 284 Цивільного кодексу України (далі – ЦК України), повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування. У ч. 4 ст. 43 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі – Основи) передбачено, що пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування. Зауважмо, що обидва нормативні акти використовують різні юридичні конструкції для опису ознак суб’єкта реалізації права на відмову від медичної допомоги. Зокрема: а) повноліття, яким оперує ЦК України, особа набуває у 18 років (ст. 34 ЦК України, ст. 1 Закону України «Про охорону дитинства»). Національна нормативно правова база не містить алгоритму набуття прав повнолітньої особи раніше; б) Основи використовують таку ознаку суб’єкта, як «повна цивільна дієздатність». Відповідно до ч. 1 ст. 34 ЦК України, повну цивільну дієздатність має фізична особа, яка досягла вісімнадцяти років. Окрім того, в ст. 35 ЦК України перелічено підстави надання повної цивільної дієздатності фізичній особі, а саме: а) фізичній особі, яка досягла шістнадцяти років і працює за трудовим договором; б) неповнолітній особі, яка записана матір’ю або батьком дитини; в) фізичній особі, яка досягла шістнадцяти років і яка бажає провадити підприємницьку діяльність; г) фізичній особі, яка не досягла повноліття, у разі реєстрації шлюбу.
Відтак, згідно з Основами, особа віком до вісімнадцяти років може відмовитись від медичної допомоги за умови набуття повної цивільної дієздатності. У такому випадку виникає нормативний дисонанс, породжений конкуренцією норм, що потребує практичного вирішення. Відповідно до листа Міністерства юстиції України «Щодо практики застосування норми права у випадку колізії» від 26.12.2008 р. № 758-0-2-08-19183, за розбіжностей між загальним і спеціальним нормативно-правовими актами перевага надається спеціальному, якщо він не скасований виданим пізніше загальним актом. Отож, слід застосовувати спеці-
альні норми, тобто Основи.
Буквальне тлумачення положень ч. 4 ст. 284 ЦК України та ч. 4 ст. 43 Основ дає підстави твердити, що пацієнт має право відмовитись лише від лікування. Насамперед слід відзначити, що ЦК України та Основи оперують різними терміносполученнями при позначенні цього права: в Кодексі – «медична допомога», а в Основах – «медичне втручання». Але обидва терміни за обсягом є ширшими, лікування є складовою обох. Відтак, логічно постає запитання: чи може пацієнт відмовитись, для прикладу, від діагностики чи профілактики. На це запитання існує і нормативна відповідь: у формі № 063-2/о «Інформована згода та оцінка
стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» передбачене місце для позначення «не даю згоди на проведення щеплення». Окрім того, в Постанові Верховного Суду у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду від 05.12.2018 р. № 128/2994/15-ц підкреслено необхідність отримання згоди на щеплення: зазначені фактичні обставини справи, які були встановлені судом апеляційної інстанції на виконання Постанови Верховного Суду від 4 квітня 2018 року у цій справі, свідчать про те, що моральна шкода спричинена не тільки відсутністю згоди батьків на щеплення, а також використанням лікарського засобу, який на момент щеплення не було в установленому законодавством порядку перевірено на якість і безпеку, чим була створена серйозна
загроза ушкодженню здоров’я неповнолітніх дітей.
Відтак, в інших правових актах окреслено нормативні підстави для відмови не лише від лікування, а й від інших складових медичної допомоги/медичного втручання, як у наведеному прикладі право відмовитись від профілактики. Описану законодавчу неточність необхідно усунути шляхом удосконалення викладу правової норми, а саме закріплення відмови від медичної допомоги і медичного втручання, відповідно в ЦК України та Основах.
У ч. 2 ст. 43 Основ передбачено, що згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників. У ч. 5 ст. 284 ЦК України закріплено, що в невідкладних випадках, за наявності реальної загрози життю фізичної особи, медична допомога надається без згоди фізичної особи або її батьків (усиновлювачів), опікуна, піклувальника. Аналіз наведених норм дає підстави дійти таких висновків: 1) в Основах сформульовано одну підставу для здійснення медичного втручання без згоди ― наявність ознак прямої загрози життю пацієнта та одну умову ― неможливість отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання компетентної особи; 2) в нормі ЦК України не викладено умови, а лише підставу ― невідкладний випадок, за наявності реальної загрози життю фізичної особи. З такого законодавчого формулювання, що, не вважаємо досконалим, все ж видається, що законодавець вказує на обмежування свободи особи саме при реальній загрозі життю, а не при всіх невідкладних випадках, що є більш ширшим поняттям, яке можна вивести з дефініції «невідкладний стан людини», викладеної в ст. 3 Основ; 3) складним на практиці видається і формулювання умови в Основах, адже поняття «об’єктивні причини» ― оцінне і для лікаря щоразу буде дилемою за таких обставин: а) необхідність поєднання підстави та умови; б) з’ясування причин і встановлення їх об’єктивності при оцінному нормативному фоні; 4) оскільки виклад норм обох нормативних актів, які є законами, різниться, то слід використовувати Основи, про що йшлося вище. Також доречно пам’ятати, що ст. 2 Конвенції закріплює принцип недоторканності життя, що, особливо, очевидно у випадку лікаря, який виконує свої обов’язки, щоб врятувати життя, і повинен діяти в якнайкращих інтересах свого пацієнта. Отож, вважаємо, що згадані норми потребують удосконалення, адже регламентують дуже складну правничу матерію та при наявності прямої загрози життю лікар повинен діяти в інтересах пацієнта, враховуючи принцип святості (недоторканності) людського життя.
Наведемо одне з рішень національних судів, що є нечисленною спробою вирішення реалізації права на відмову від медичного допомоги в суді. Липоводолинський районний суд Сумської області у своєму рішенні від 14.11.2018 р. справа № 581/625/18 ухвалив зобов’язати Липоводолинську центральну районну лікарню прийняти відмову ОСОБА_2 від будь-яких медичних втручань із боку медичних працівників цієї установи, крім невідкладних випадків, за наявності реальної загрози життю фізичної особи (позивача у справі), а також неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання у зазначеної особи.
18 вересня 2018 р. ОСОБА_2 звернувся до суду із вказаним позовом, який мотивував тим, що 13 серпня 2018 р. він звернувся до Липоводолинської ЦРЛ із вимогою про відмову від будь-яких медичних втручань без його згоди, однак відповідач відмовив йому в реалізації його права на відмову від медичних втручань. Відповідач, Липоводолинська ЦРЛ, викладаючи свою позицію, зазначив про обов’язок лікарів надавати всім пацієнтам та особам, які звертаються за медичною допомогу, відповідні медичні послуги, при цьому, роз’яснюючи наслідки незастосування того чи іншого лікування або методів діагностики. Якщо особа після відповідних роз’яснень відмовляється за її усвідомленою згодою від медичної допомоги чи інших втручань, то про це лікарем відбирається відповідна розписка, після чого лікар не відповідає за ті наслідки, які можуть настати в пацієнта. У тих випадках, коли стан фізичної особи загрожує її життю або вона знепритомніла внаслідок іншого хворобливого стану, то в таких випадках згода особи на медичні втручання не отримується і необхідна медична допомога надається у невідкладному порядку. Липоводолинський суд зазначив, що медичне втручання та права на нього, а також інформована згода на медичне втручання
фізичної особи пов’язується з природними і невід’ємними правами будь-якої людини та стосуються сфери приватного життя таких суб’єктів. Суд вбачає те, що позивач усвідомлено, з розумінням наслідків, після ознайомлення з положеннями законодавства, сформулював перед керівником лікарні в усній формі категоричну, словесну відмову від будь-яких медичних втручань із боку медперсоналу Липоводолинської ЦРЛ, реалізуючи у такий спосіб право на медичну допомогу та пов’язану з цим свободу на свідому відмову від медичних втручань. Крім того, з урахуванням принципів верховенства права та правової визначеності, відсутність правового механізму реалізації певного права не може бути перешкодою для реалізації такого права, свободи фізичною особою.
Суд відзначив, що довід представника відповідача про те, що відмову від медичного втручання відносно будь-якої особи слід вирішувати в кожному конкретному випадку окремо та індивідуально, на думку суду, не є переконливим з огляду на вищевказані норми законодавства та викладені висновки суду. Право особи на відмову від медичних втручань на день звернення за допомогою чи на майбутнє, крім наведених вище виключень, за її усвідомленою згодою підлягає безперешкодній реалізації медичними працівниками, після роз’яснення наслідків такої дії, без будь-яких додаткових умов чи обмежень.
Аналізуючи наведене рішення суду, відзначимо: 1) недопустимим видається розширювальне тлумачення резолютивної частини рішення, в якій умова реалі зації права викладена як окрема підстава, а нормативно встановлено лише одну підставу, про що йшлось вище; 2) не можна погодитись з позицією суду про те, що «нормативно-правові акти в питанні оформлення згоди та прийняття відмови від медичного втручання чітких та однозначних норм не містять», адже є форма № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (далі – форма № 003-6/о) та Інструкція щодо заповнення цієї форми, затверджені Наказом МОЗ України «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми
власності та підпорядкування від 14.02.2012 р. № 110, які чітко регламентують питання оформлення згоди на медичну допомогу. Проте погоджуємось з судом в частині лакуни щодо нормативної чіткості в аспекті оформлення відмови від медичної допомоги; 3) складно погодитись з позицією суду в мотивувальній частині в контексті реалізації цього права на майбутнє. Підтримуємо позицію ЄСПЛ у справі «Арская проти України»: ЄСПЛ вважає, що питання щодо юридичної значимості відмови С. від життєво важливого лікування необхідно було розглянути у доречний час, а саме коли медичний персонал утримувався від надання запропонованого лікування відповідно до рішення пацієнта. Відтак, за національним законодавством правильним видається прийняття рішення про відмову в момент реалізації права на відмову. Україна ще не ратифікувала, а лише підписала Конвенцію про права людини і біомедицину (1997), у ст. 9 якої «Попередньо висловлені побажання» визначено, якщ о на час втручання пацієнт перебуває у стані неспроможності висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше.
Недостатня доступність, чіткість і передбачуваність нормативної бази породжує у практичному застосуванні чимало правореалізаційних проблем, а відтак, виникає постійна необхідність пошуку балансу інтересів, прав, зокрема медичними працівниками, з метою справного функціонування «організму» прав людини, по «судинах свободи» якого тече кров, насичена «киснем» правничих цінностей.

Інші публікації автора

Надішліть файл із текстом публікації у форматі *.doc, фотографію за тематикою у розмірі 640х400 та Ваше фото.

Оберіть файл

НААУ вітає Вас на новому сайті!

Ця онлайн-платформа розроблена відповідно до структури глобального корпоративного сайту та сприяє кращому розумінню компетенції та напрямків діяльності Національної асоціації адвокатів України (НААУ). Сайт демонструє наше прагнення відповідати найвищим інформаційним стандартам сучасності. За його допомогою асоціація має змогу активно взаємодіяти із кожним користувачем.
Запрошуємо почати ознайомлення з порталом

Дізнатись що нового? Почати користування